身份证号码

联系电话

原毕业系

所学专业（全称）

学习时间

年　 月至　 　年　 月

培养层次

学制

毕业证书遗失（损毁）原因：

毕业生本人签名：

　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日

原毕业证书编号

学校自编号

学生处（学籍管理）意见：

学生处处长意见：

　　　签名（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

主管学籍院领导意见：

签名（盖章）：

年　　月　　日

原证书遗失声明

报刊名称

（地市［州］级以上报刊粘贴原件）

遗失声明

补办时间

领证人签名

　　　　　　　年　　月　　日